【关键词】妇科急腹症;B超诊断
急腹症由于其发病急，病情重，进展快，病因多，需要及时做出诊断和治疗。但临床上病因诊断有一定的困难，往往造成误诊而耽误病情。妇科急腹症是女性患者就诊的常见原因之一，及时准确地诊断与鉴别诊断尤为重要，它将给临床提供极大的帮助。“超声”是一种快捷、无创地为临床提供辅助检查依据的重要手段[1]。本文通过138例急腹症患者的超声检查与临床分析，探讨B超检查在妇科急腹症诊断中的应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料138例患者为2009年2月-12月间在我院就诊的急腹症患者，年龄17～44岁。疼痛时间最短30min，最长20天，部分患者伴有阴道出血，阴道出血时间最短1h，最长11天。门诊及住院医师提供的B超检查申请报告临床诊断：其中异位妊娠16例?急性阑尾炎27例?妇科肿瘤25例?急性盆腔炎和(或)合并盆腔脓肿13例?急性肠梗阻3例?病因待查54例?
1.2仪器与方法采用美国通用电气医疗系统(中国)有限公司的迈瑞DC-3超声分析仪，腹部B超探头频率5MHz，患者膀胱充盈或膀胱内注入无菌生理盐水500ml，在下腹部耻骨联合上方做多方位扫查，经阴道B超探头频率7MHz，患者必须排空膀胱，探头置入患者阴道内，重点观察子宫大小，宫腔及内膜情况，附件部位有无包块，子宫直肠陷凹，盆、腹腔有无积液，积液范围、深度等。
2结果
根据门诊及住院医师提供的病情，经B超检查提示诊断：异位妊娠54例(其中左侧输卵管妊娠28例，右侧输卵管妊娠23例，宫角妊娠2例，卵巢妊娠1例)。其中有8例被临床医生怀疑为阑尾炎的病例经B超检查确诊为右侧输卵管妊娠。卵巢囊肿蒂扭转10例，其中有2例被临床医生怀疑为阑尾炎的病例经B超检查确诊为卵巢囊肿蒂扭转。卵巢巧克力囊肿合并渗漏7例。黄体破裂8例，其中有3例被临床医生怀疑为异位妊娠的病例经B超诊断为黄体破裂。宫内孕滞流产16例，其中有3例被临床医生怀疑为阑尾炎的病例、4例被临床医生怀疑为妇科囊肿的病例经B超诊断为宫内孕滞流产。急性盆腔炎和(或)合并盆腔脓肿23例，其中有1例被临床医生怀疑为阑尾炎的病例、3例被临床医生怀疑为妇科囊肿的病例经B超诊断为急性盆腔脓肿。急性阑尾炎13例。急性肠梗阻4例，其中有1例被临床医生怀疑为盆腔脓肿的病例经B超诊断为急性肠梗阻。其他3例(经B超诊断为急性盆腔炎，但经临床治疗最后确诊为胰腺炎)。诊断结果见表1。
3讨论
急性腹痛是临床常见的一种症状，以急性腹痛为主要表现。以急性下腹痛为主的急腹症多属于妇科范围的急腹症，从我院138例急腹症临床确诊分析，属于妇科范围的急腹症118例，占86%。引起急性下腹痛的原因很多，通常可见于以下几种情况：与妊娠有关的流产、子宫外孕;与月经有关的痛经，卵巢滤泡或黄体破裂;与肿瘤有关的卵巢囊肿蒂扭转;以及与感染有关的急性盆腔炎等等。其他一些内、外科疾病，如急性阑尾炎、输尿管结石或溃疡病穿孔等，往往也能以下腹剧痛为主，但通过B超等辅助检查一般可以鉴别诊断。表1138例急腹症患者B超诊断结果
妇科急腹症以急性下腹痛为主要症状，病情变化复杂、进展迅速，并易与其他疾病相混淆，尤其病变发生在右侧或症状不典型时，容易造成误诊。其中盆腔炎、右侧卵巢囊肿扭转、右侧输卵管妊娠破裂、右侧输卵管炎、右侧卵巢黄体破裂、右侧卵巢囊状滤泡破裂、右侧输卵管积脓等常被误诊为急性阑尾炎并实施手术，术中发现是其他疾病。如本文138例急腹症中，有14例被误诊为急性阑尾炎。同时鉴于急诊医生临床经验和对妇科急腹症知识的匮乏，对很多妇科急腹症病人不能定性诊断。一些确定为妇科急腹症的也不能明确分类。如本文138例急腹症中，就有3例被临床医生怀疑为异位妊娠的病例经B超诊断为黄体破裂。7例被临床医生怀疑为妇科囊肿的病例经B超诊断有4例为宫内孕滞流产，3例为急性盆腔脓肿。而这些误诊疾病可以手术治疗或根本不需要手术。超声结合相关临床表现及实验室检查可以避免误诊及漏诊。二维超声与CDFI检查对妇产科急诊有重要的诊断价值，因此，通过临床表现、B超检查及CDFI检查，可以提高诊断和鉴别诊断的准确性。此外，急诊临床医生应提高对妇产科急腹症的认识和重视，对急性盆腔炎、右侧卵巢囊肿蒂扭转被初诊为急性阑尾炎的女性患者，应设法排除一些妇科病的可能。月经异常、白带异味、耻骨联合上压痛牵涉到右下腹时应想到妇科病的可能，并尽早请妇科会诊，借助B超等必要的辅助检查排除妇科病。
妇产科急腹症是常见症，其特点为发病急，病情重，进展快，病因多，需要及时做出诊断和治疗，但临床上病因诊断有一定的困难，超声检查能对妇产科急腹症患者直接观察其子宫形态、大小、内部回声及子宫周围有无异常回声，盆腔有无积液等。对引起急性腹痛的病因、病位及病变性质提出可能性诊断，为临床医生对大多数的急腹症患者的病因诊断和鉴别诊断提供可靠的依据。结合笔者多年B超临床实践探讨分析如下。
妇产科急腹症的病因多见于宫外孕(本文118例妇产科急腹症中，宫外孕54例，占45.7%)，超声检查能确定宫外孕的部位、大小等，对指导临床治疗及选择治疗方案起到重要的作用，并对可保守治疗的患者进行监测，为病人减少手术的痛苦。异位妊娠未破裂时CDFI易发现原始心管搏动，异位妊娠破裂时在附件区非特异性包块中检测到与卵巢分离的低阻血流，通过间接征象，结合临床病史及实验室检查作出诊断[2]。自从有了敏感的尿妊娠试验、精确的血HCG分析和高频经阴道超声后，大大地提高了异位妊娠的诊断准确率。在诊断异位妊娠时应注意与盆腔炎性包块、黄体破裂等鉴别。
卵巢肿瘤蒂扭转也为常见的妇产科急腹症，临床诊断较困难。本病常见于青年妇女，由于卵巢肿瘤蒂扭转可引起静脉及动脉循环相继受阻，致肿瘤广泛水肿，甚至内出血，坏死并继发感染[1]。超声显示患侧卵巢消失，子宫旁可见实性、囊性或混合性肿块，以混合性多见。本病应与陈旧性宫外孕、附件区炎性包块相鉴别，并应结合病史进行分析及诊断。巧克力囊肿合并渗漏，临床上患者往往有痛经、巧克力囊肿病史，经期因病灶出血渗漏导致急腹症，超声声像特征：附件区见稠液性包块、包膜较厚，可伴子宫直肠陷凹液性暗区。
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流产也是妇产科急腹症的病因之一，主要症状为停经、腹痛、阴道出血，但在流产发展的各阶段无特殊性，临床确定治疗方案带有一定的盲目性。超声通过对孕囊大小、形态、位置和内有无胚芽及心管有无搏动的观察，可以判断先兆流产、难免流产及不全流产，病理结果B超与之完全相符。为临床提供及时信息，以便临床医生调整治疗方案，减轻病人痛苦。
卵巢黄体囊肿破裂是妇科常见急腹症之一，临床上易误诊为异位妊娠、急性阑尾炎等。误诊原因除了未注意阑尾炎所特有的脐周转移性右下腹痛病史外，主要是忽略了腹腔积血的表现，未考虑到腹痛与月经的关系。因此，非妇产科医生遇到腹腔积血的患者，应考虑到黄体囊肿破裂的可能。本文有3例误诊为异位妊娠破裂，是由于卵巢黄体囊肿可持续分泌孕激素，因而使月经延迟，使其误诊为宫外孕成为可能。故当月经延期时，不能因出现急性下腹痛而轻易诊断异位妊娠，尚应结合尿HCG测定及B超检查等进行认真的鉴别诊断。由于卵巢黄体破裂超声图像与宫外孕有相似之处，缺乏特异性征象，不易区别[3]。检查者应从患者年龄、生育情况、发病时间、有无停经史(月经不规律者例外)及声像图所显示的子宫形态、大小及内膜线的增厚情况等信息中认真分析，综合判断，还需结合临床症状及实验室检查进行判断。
急性盆腔炎和(或)盆腔脓肿，起病前往往有导致炎症的诱因，腹痛伴发热，出现血象、血沉的升高，B超声像：脓肿未形成时，输卵管增粗即卵巢旁不规则肠管状低回声区，当形成炎性包块时，有时与流产型异位妊娠图像相似，脓肿广泛时，包块呈不规则、多角形包绕子宫附件，表现为密度不均的云雾状低回声区，包膜厚、毛糙，可伴子宫直肠陷凹液性暗区[1]。
急性阑尾炎的超声表现：在成年人，超声检查诊断急性阑尾炎的标准为阑尾不能压缩，其最大外径大于6mm，或不论阑尾管腔大小，阑尾内可见结石影。逐步加压超声检查诊断急性阑尾炎的总体准确性大约为90%。盲肠后位阑尾或阑尾炎穿孔的患者可出现假阴性。检查时，采用高分辨率(5～7.5MHz)线阵扫描探头。从盲肠端开始检查。尽管回盲瓣不易显示，但常可辨认出回肠末端进入盲肠处形成的切迹，可以此作为回盲瓣区，回盲瓣区稍向尾端即盲肠末端。临床怀疑急性阑尾炎的患者，超声检查未见明显阑尾炎时，要注意其他腹部疾病的检查。如超声检查发现多个肿大淋巴结而阑尾不能显示，常提示肠系膜淋巴结炎;还需除外泌尿系结石、肝脓肿、消化道穿孔等，女性患者尚需除外宫外孕、盆腔炎、盆腔肿瘤等疾病。
综上所述，超声诊断妇产科急症准确率高，且操作简便迅速、无痛苦、可随诊、价格低廉，所以应作为妇产科急症首选诊断方法。对于妇科急腹症患者，应争取在短时间内尽快地详细了解病史并全面体检，在病情允许的情况下进行必要的辅助检查，特别是B超检查。
参考文献
1周永昌，郭万学.超声医学.北京：科学技术文献出版社，2003：1184-1187;1274-1277.
【关键词】急性盆腔炎误诊急性阑尾炎
中图分类号：R711.31文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）6-132-02
急性盆腔炎是妇科临床常见的疾病之一，因其临床症状与急性阑尾炎相似，常发生误诊。我院2001年1月至2007年10月外科术前拟诊急性阑尾炎行剖腹探查术证实为急性盆腔炎患者10例。现结合分析其临床资料，将误诊原因报告如下：
1临床资料
1.1一般情况
10例患者年龄18～45岁，平均年龄（31.1±5.9）岁，其中未婚有性生活史者2例，已婚者8例，全部患者均有流产史或分娩史。
1.2妇科病史
人工流产术后2天发病1例，放环后发病1例，取环后发病2例，经期发病2例，经后发病2例，患者或配偶有性传播疾病或可疑者2例。
1.3症状与体征
全部患者均有下腹部疼痛症状，其中右下腹疼痛4例，中下腹疼痛4例，全腹疼痛2例。10例患者中伴发恶寒发热3例、恶心呕吐6例，腹泻2例，有尿路刺激症状2例。血常规检查提示全部患者白细胞均有升高，超过10×109/L。
1.4术中所见
全部患者均进行外科剖腹探查术，术中发现全部患者均有不同程度的盆腔积脓，少量或中量。子宫及子宫附件充血、水肿，表面附着脓性分泌物，其中右附件充血水肿明显者4例，左附件充血水肿明显者1例。大网膜和肠管与盆腔生殖器官及其周围的结缔组织发生粘连或包裹者5例。观察患者阑尾，正常5例，略充血3例，充血2例，与阑尾炎症比较，盆腔炎症表现更为明显。全部患者均诊断为急性盆腔炎，经引流脓液和抗炎治疗，预后均良好。
2临床诊断
急性盆腔炎是妇女子宫内膜、子宫肌层、盆腔结缔组织、输卵管、卵巢、盆腔腹膜等部位发生的急性炎症。大多数是由于人工流产手术、宫腔内放置节育器等操作后感染、下生殖道感染、经期卫生不良等导致病原体侵入而引起炎症。少部分是由于邻近器官炎症（如阑尾炎、腹膜炎等）直接蔓延所致。
急性盆腔炎临床表现可见发病时下腹疼痛，常伴有寒战、高热。月经期发病可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带增多。若并发腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心呕吐、腹胀腹泻等。若形成脓肿，包块位于前方有局部压迫膀胱刺激症状，出现尿频尿痛，排尿困难等；包块位于后方有局部压迫直肠刺激症状，出现腹痛腹泻、排便困难等。急性盆腔炎发作后如不及时处理，如果累及输卵管，造成管腔粘连阻塞，可影响日后的妊娠；可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及患者生命。
目前临床上对于急性盆腔炎尚无统一的诊断标准，一般参考美国疾病控制中心2002年提出的盆腔炎诊断标准进行临床诊断。包括：子宫或附件区压痛；宫颈举痛或摇摆痛；排除其他原因。近年来增加了急性盆腔炎诊断敏感性和特异性指标：特异性病原体阳性（如淋病奈瑟菌或沙眼衣原体）；发热（≥38.5℃）；阴道或宫颈异常排液；显微镜检查阴道分泌物增多；血沉增快(≥15mm/h)；C反应蛋白增高等。
3讨论
急性盆腔炎与急性阑尾炎发作时症状相似，尤其当阑尾穿孔、发生弥漫性腹膜炎时更加难以鉴别诊断，甚至需要行剖腹探查术才能鉴别清楚。在临床诊疗时注意询问病史，进行详细的体格检查，可以极大降低误诊率。
急性盆腔炎多见于已婚女性或有性生活史的未婚女性，疼痛一般起于下腹部正中，常伴腰痛。腹部压痛点较低，宫颈或宫体举痛或摇摆痛，盆腔附件区有对称性压痛，常见脓性白带，涂片检查宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈氏菌阳性或沙眼衣原体阳性。发热症状明显，血常规检查提示白细胞计数升高。双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。
急性阑尾炎与性别、年龄、性生活史等无明显相关性，发作时多表现为转移性右下腹疼痛。疼痛较局限，不弥散，一般位于右下腹部麦氏点。若发生阑尾穿孔后出现全腹部疼痛。急性盆腔炎的炎症波及阑尾或向上扩散时，也会出现麦氏点压痛及反跳痛，这也是发生误诊的重要原因之一。进行体格检查时可嘱患者左侧卧位，若阑尾无炎症则麦氏点无压痛。
在诊断前详细询问发病经过和可能的诱发因素，如流产史、分娩史、宫腔操作、不洁性生活、盆腔炎病史等。对患者疼痛的时间长短和起始部位等临床症状进行区分鉴别。对怀疑急性盆腔炎者进行仔细的腹部和盆腔检查，注意观察下腹压痛、反跳痛、麦氏点压痛、中上腹压痛。妇科检查阴道分泌物，辅助检查血常规，仔细检查盆腔及腹部体征。在不能完全明确急性盆腔炎与急性阑尾炎的诊断时，应注意询问患者下腹部疼痛的时间长短和起始部位，尽可能地避免患者不必要的手术。
在平时的诊疗活动中要重视急性盆腔炎和急性阑尾炎相关医学知识的学习，明确两种疾病的诊断要点。做好手术适应证和术前再诊断的控制，才能减少误诊、误治。
参考文献
[1]曹泽毅主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社.2005：183～187.
[2]孙艳.急性盆腔炎的治疗与预防[J].中国现代药物应用.2011，5（2）：72～73.
[3]王.急性盆腔炎误诊为急性阑尾炎21例临床分析[J].辽宁医学院学报.2008，29（6）：539～540.
【关键词】急性腹痛;急诊;诊治体会
急性腹痛是临床急诊病人中最常见的一种主诉，病因很多，病情危机，常涉及外科、内科、妇产科等，鉴别诊断十分困难。因此，对这类病人进行诊断就不仅仅需要急诊科医生快速全面了解急性腹痛的各种可能病因以及临床表现，并且要求医生能够在最短的有效时间内做出一个准确、有效的诊治方案。如果不能及时提出效的诊治方案完全有可能会延误病人的诊治，严重时甚至会造成严重的医疗事故。现就我院急诊科急性腹痛治疗经验结合自己的临床实践谈一些诊治中的体会，将结果公布如下：
1临床资料
1.1一般情况:210例急性腹痛的患者,其中男139例,女81例;年龄11岁～81岁,平均年龄39.5岁。
1.2诊断方法:病史采集包括性别、年龄、工作单位、病史、以及详细的体格检查,主要的实验室检查和相关仪器检查(包括血、尿常规、大便常规,B超,X线,，胃镜,心电图,CT等),必要时行腹穿及肛诊等。
1.3腹痛原因:内科145例,其中急性下壁心梗24例，急性胃肠炎17例，细菌性痢疾15例,溃疡病74例,,糖尿病酮症酸中毒5例，胃癌、尿毒症及肺炎各4例;外科51例,其中急性胆囊炎胆石症10例，急性阑尾炎11例,急性胰腺炎9例,胃肠穿孔15例,肠梗阻6例;妇科14例,其中急性盆腔炎8例,黄体破裂6例。
2结果
本组误漏、延误诊断中,急性阑尾炎8例,糖尿病酮症酸中毒3例、溃疡病8例,胰腺炎、尿毒症、急性盆腔炎各1例。总正确诊断率87.1%,误诊率12.9%(27/210)。误诊率内科8.3%.(12/145)、外科17.6%(9/51)、妇科0.4%(1/14)。
3讨论
本组内科疾病最多,占总人数69%(145/210),其中以溃疡最多，占该科51%（74/145）。外科以急性阑尾炎最多,其次为胆道疾病,分别占该科19.6%(10/51)和13.7%(7/51)。妇科以急性盆腔炎最为常见,占该科57.1%(8/14)。可见以急性腹痛首诊急诊内科患者中，多数为内科疾病,且绝大多数为溃疡,腹腔外疾病很少,但极易误诊。这提示我们应注意全身检查,强调首先除外腹腔外疾病,再考虑内科、妇科疾病,最后考虑外科疾病的诊断思路[1]。急诊内科常常是急性腹痛患者的首诊科室,诊断和鉴别诊断是否及时、正确将直接关系到疾病的转归甚至患者的生命安危。本研究收集的210例以急性腹痛首诊急诊内科患者中,多数为内科疾病,且绝大多数为胃肠疾病,这与李永胜等人研究结果相符[2],腹腔外疾病很少,但极易误诊,提示应注意全身检查,强调首先除外腹腔外疾病,再考虑内科、妇科疾病,最后考虑外科疾病的诊断思路[3],故及时、正确地对腹痛做出病因诊断及合理的观察治疗具有特别重要的意义。综上所述,急诊科医师应较全面地掌握各科专业的相关知识及诊断技术,以适应现代急诊医学发展的需要。进行必要的实验室检查和特殊检查往往对腹腔外疾病的诊断有不可低估的价值。在对急性腹痛的诊治方面,则要求临床医师知识面广,处理经验丰富。
在结合上述数据以后，对于内科急性腹痛，我们给出如下建议:对原因不明的急性腹痛患者在诊断和处理过程中要遵守一定的原则。
(1)首先鉴别是否为外科腹痛或腹腔外疾病所致,因外科腹痛病情急,需要急诊手术处理,腹腔外疾病如心梗、癫痫等,需专科急诊处理。
(2)全面系统地体检和各种检查,详细询问病史和及时的各专科会诊。
(3)熟悉掌握各种急性腹痛的治疗原则,先判断病变性质,再选择恰当的治疗原则,治疗期间,密切动态观察病情变化;
(4)处理好医患关系,建立互信和谐关系有利于及时正确地诊治急性腹痛患者。
最后我们认为,充分利用现代化检查手段,例如B超、血管造影、CT等,可为我们快速而准确地诊断急性腹痛提供有利的条件。对腹痛诊断不清者,可能是由于个体差异和病程各时期的不同,开始可无典型症状、体症,但随时可能可能会有新体征出现而明确诊断。总而言之，诊科医师应较全面地掌握各科专业的相关知识及诊断技术,以适应现代急诊医学发展的需要。
参考文献
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［3］洪丽蓉,喻剑峰,李景琦.常见急腹症诊断思路.临床军医杂志,2002,30(2):96
